【专题笔讲】低卵白血症对危重症患者抗菌药物疗效的影响

　　低卵白血症是危重症患者常见的病心理征象，文件报道血皎皎卵白程度的消重可对高卵白连接率的抗菌药物的药代动力学发生影响，进而影响重症患者抗习染医治的疗效。因而，予以危重症患者抗菌药物时，应珍爱低卵白血症匹敌菌药物医治剂量遴选及疗效的影响。

　　成人血皎皎卵白的寻常值为35～50 g/L。SAFE (Saline versus Albumin Fluid Evaluation)磋议将血皎皎卵白25 g/L界说为低卵白血症，其正在ICU危重症患者中的产生率为40%～50%[1]。危重症患者产生低卵白血症的病因：(1)脓毒症、烧伤、糖尿病等使毛细血管通透性及血管内白卵白渗漏明显弥补；(2)因为应激反响或肝脏功用受损使肝脏的合获胜用低重；(3)因为胃肠道功用受损导致氨基酸摄入删除，白卵白合成删除；(4)烧伤、肾病归纳征等使白卵白排出弥补。

　　药物与白卵白的连接是可逆的动态平均流程，受药物和白卵白浓度以及某些理化要素的影响而发灵活态转化。药代动力学磋议结果显示，惟有游离型药物才华阐明药理活性，并最终被代谢和扫除；与白卵白连接的药物则是药物正在体内的储蓄库。游离型药物正在构造中的漫衍范畴称为漫衍容积。

　　抗菌药物中已知卵白连接率70%的紧要有氟氯西林、苯唑西林、头孢唑啉、头孢曲松、头孢哌酮、厄他培南、法罗培南、红霉素、多西环素、米诺环素、克林霉素、利福平、替加环素、替考拉宁及达托霉素等；抗真菌药物有两性霉素B、卡泊芬净、伊曲康唑及泊沙康唑等。卵白连接率正在30%～70%的抗菌药物紧要有阿奇霉素、克拉霉素、哌拉西林、头孢呋辛、头孢噻肟、氨曲南、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、万古霉素和利奈唑胺等以及抗真菌药物中的伏立康唑 [2] 。

　　危重症患者血皎皎卵白程度消重而肝肾功用寻常时，游离型药物弥补，而因为重症患者毛细血管通透性弥补，血管内液渗漏到构造间隙而导致血管表容量弥补，药物更多地渗漏到构造间隙中，使漫衍容积弥补，血管内有用药物浓度消重。肝脏和肾脏是人体紧要的药物扫除器官，惟有游离型药物才华被扫除。肝肾功用寻常时，因为低卵白血症导致的游离型药物增加可使肝肾对药物的扫除弥补，同时危重症患者早期心输出量弥补使肾幼球滤过率弥补，进一步弥补了肾脏对游离型药物的扫除。

　　低卵白血症惹起的漫衍容积和扫除率弥补导致有用药物浓度低重，使年华依赖性抗菌药物的浓度正在MIC之上的年华与给药间隔的比值( f TMIC)消重；浓度依赖性抗菌药物的峰值浓度(Cmax)与MIC的比值(Cmax/MIC)以及24 h药时弧线 )与MIC的比值(AUC 24 /MIC)消重，从而影响疗效。

　　危重症患者的抗习染医治常用的抗菌药物有β-内酰胺类、碳青霉烯类和糖肽类等，均包括有高卵白连接率的药物。

　　β-内酰胺类药物是年华依赖性抗菌药物，杀菌效应紧要与 f TMIC联系，体表及动物实行结果显示，当β-内酰胺类药物的 f TMIC到达40%时即有抑菌效应，但青霉素类的 f TMIC须要到达50%～60%以上才华获取最大杀菌效应，而头孢菌素类要获取最大杀菌效应则须要 f TMIC到达60%～70%以上 [ 3] 。

　　文件报道，使用β-内酰胺类药物医治的ICU危重症患者常伴有低卵白血症和早期肾幼球滤过率升高，导致高卵白连接率的抗菌药物有用浓度显明消重，药物的惯例剂量不行使 f TMIC达标，导致临床医治败北 [ 4] 。大无数β-内酰胺类药物的卵白连接率为中或低度，但头孢曲松的卵白连接率高达83%～96%。危重症患者及体表模子磋议创造，正在低卵白血症但肝肾功用寻常的情形下，头孢曲松的漫衍容积和扫除率显明弥补 [ 5,6] 。ICU患者给药后血清游离型头孢曲松浓度显明高于矫健受试者，这一特质正在肾功用受损及告急高胆红素血症时加倍显明，提示危重症患者头孢曲松的卵白连接率消重，但游离型药物浓度升高可以并不光与低卵白血症联系，其他少少病心理要素也可禁止药物与白卵白的连接，进一步消重药物的卵白连接率 [ 7] 。

　　有磋议斗劲了ICU中低卵白血症患者(血皎皎卵白均匀值为24.5 g/L)7种β-内酰胺类抗菌药物(头孢曲松、头孢唑啉、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林、苯唑西林、氟氯西林)的血浆总药物浓度及游离型药物浓度，结果创造拥有高卵白连接率的头孢曲松和氟氯西林的游离型药物浓度与总药物浓度的分别比其他几种药物更显明，氟氯西林的游离型药物浓度与血浆卵白程度联系 [ 8] 。ICU中低卵白血症患者甲氧西林敏锐的金黄色葡萄球菌(MSSA)习染时，单次予以惯例剂量2 g的氟氯西林4 h后，血清药物浓度降至1 mg/L以下，低于MIC。

　　止血药哪种好