围术期血液办理中为什么要进行抗纤溶医治？

　　关于赖氨酸类似物，如氨甲环酸，有研讨发现其经过对纤溶酶产生竞争性按捺效果起到抗纤溶的效果，能显着改进术中、术后凝血功用，削减出血量； 一起,氨甲环酸能经过削减纤溶酶对血小板膜糖蛋白受体的降解效果起到维护血小板功用的效果； 还具有减轻体外循环后炎症反响的效果。

　　患者血液办理 (PBM) 的概念被世界卫生安排界说为“一种以患者为中心、以依据为根底的体系办法，用于优化患者血液制品和输血办理，以保证高质量和有用的患者办理”包含麻醉、药物和手术办法。在心脏手术中，抗纤溶药物的运用是 PBM 药理学办法的重要组成部分，下面咱们谈谈围术期血液办理中的抗纤溶医治。

　　心脏手术具有很高的围手术期出血危险，研讨发现50-60%的心脏手术患者在手术期间和手术后需求异体输血。心脏手术中出血的危险受多种要素影响：手术的伤口、运用抗凝剂和抗血小板药物、低温文体外循环（CPB）。还有一些要素与出血危险添加有关，例如高龄、血小板功用差、术前贫血、体型小、女人、急诊手术和再次手术。

　　围手术期出血已被证明是住院逝世率的独立猜测要素。在一项9000多名承受 CPB 心脏手术的患者的研讨中，很多失血（界说为在手术当天输注至少 5 个单位的浓缩红细胞）与逝世率添加 8 倍相关。其他研讨也报告了出血的高产生率，特别是在血栓栓塞并发症、感染和二次手术探查。值得注意的是，出血后再次手术探查和输血也与感染添加、逝世率以及在 ICU 和住院时刻延伸有关。最终，心脏手术中过多的术后出血具有显着的经济影响：一项德国对1100多名患者的回忆性剖析估量，其均匀额定费用为每位患者 6251 欧元。

　　因为血液与塑料等异物外表触摸，心脏手术期间CPB会导致凝血体系激活。因而，到 CPB 结束时，很大一部分凝血因子将被耗费；纤维蛋白原水平下降了大约 40%，血小板被激活、耗费并呈现α 颗粒丢掉。比较之下，凝血酶水平升高，凝血酶除了激活纤维蛋白的产生外，仍是纤维蛋白溶解的激活剂。纤维蛋白溶解是一种维护性生理反响，成份额地按捺过多血凝块的构成。

　　但是，在大面积伤口、手术或 CPB 后，这种反响的部分调理或许会不堪重负，因而的全身一起产生凝血酶和纤溶酶会引起耗费性凝血病，然后阻挠安稳凝块的构成，导致出血。因为纤溶酶和安排纤溶酶原激活物（tPA）的效果，纤溶也与 CPB 期间和之后的血小板功用受损有关。tPA 担任按捺血小板集合，高水平的纤溶酶可经过裂解 GPIb 受体并触发其部分激活对血小板构成危害，然后导致对进一步激活的反响损失（图 1）。

　　因而，纤溶在心脏手术期间出血的病理生理学中起首要效果，纤溶标志物与 CPB 后失血量的强相关性也证明了这一点。

　　抗纤溶药物可按捺纤溶，而且在防备性给药时有助于防备围手术期出血。常用的抗纤溶药物包含蛋白酶按捺剂（抑肽酶）和赖氨酸类似物（氨甲环酸 (TXA) 和 ε-氨基己酸(EACA)）。抑肽酶是一种有用的游离纤溶酶按捺剂，对生理性纤维蛋白溶解效果有限。它是广谱蛋白酶按捺剂，它还与其他多种血浆蛋白酶如胰蛋白酶、激肽释放酶和弹性蛋白酶相互效果。

　　在抗纤溶药物中，它的活性最强，还具有抗炎效果，可削减 CPB 后的全身炎症 。赖氨酸类似物是现在运用最广泛的抗纤维蛋白溶解剂。这些组成的赖氨酸衍生物经过它们在赖氨酸结合位点与纤溶酶原结合的才能阻挠纤溶酶的构成来按捺纤维蛋白溶解，然后阻挠其与纤维蛋白结合（图2）。

　　外科手术中防备性运用抗纤溶药物已被广泛研讨和评论。抗纤溶药物可削减围手术期和术后出血、输血、再手术以及发病率、逝世率和相关费用，而不会添加急性移植物血栓构成或血栓栓塞的产生率。数据标明抑肽酶在削减围手术期和术后失血方面优于赖氨酸类似物。

　　当将两种赖氨酸类似物的实验成果与独自的抑肽酶比较较时，发现抑肽酶在削减红细胞输血需求方面略微更有用。在超越 17,000 名患者中进行的 150 项心脏手术实验的数据与这些成果共同（表1）。

　　2008 年，在宣布调查性研讨报告后，抑肽酶从市场上撤出，这些研讨报告了心脏、神经和肾脏不良事情的危险添加，以及一项比较、随机、双盲研讨的开始成果（BART 实验），这引起了对与抑肽酶相关的高逝世率的置疑。但是，尔后，在这些剖析中发现了许多或许影响其成果的办法学缺点。此外，对 88 项实验（包含 15,000 多名患者）的数据进行荟萃剖析发现，与其他抗纤溶药物比较，抑肽酶相关的逝世危险并未添加。

　　2012 年，欧洲药品办理局（EMA）在对数据进行从头评价后得出结论：“BART 研讨中有关抑肽酶相关的超量逝世率的数据不可靠”，并解除了抑肽酶的上市答应，但其适应症仅限于在承受冠状动脉旁路移植术 (CABG) 手术的大出血危险高的成年患者中防备性运用。 关于赖氨酸类似物，如氨甲环酸，有研讨发现其经过对纤溶酶产生竞争性按捺效果起到抗纤溶的效果，能显着改进术中、术后凝血功用，削减出血量； 一起,氨甲环酸能经过削减纤溶酶对血小板膜糖蛋白受体的降解效果起到维护血小板功用的效果； 还具有减轻体外循环后炎症反响的效果。

　　多项研讨也已证明，氨甲环酸能有用削减心脏外科手术围术期的失血量并下降输血率，且不添加术后深静脉血栓栓塞症的产生危险和逝世率； 可显着削减冠脉手术中的出血，而且不会添加术后30d内逝世和血栓性并发症的危险，但其与较高的惊厥产生相关。 最近有研讨发现其有引起癫痫 产生或许，但很少被重视。 一项对 11,000 多名承受 CPB 的患者进行的大型回忆性研讨报告称，承受 TXA 医治的患者癫痫产生的产生率为0.9%。 癫痫产生患者的逝世率高出2.5 至 3 倍，住院时刻延伸两倍。 TXA的给药已被证明是癫痫产生的独立猜测因子，与更高的剂量相关。

　　总归，关于围术期出血危险较高的手术如心脏手术，抗纤溶药物在中发挥着重要效果，能有用削减出血、输血和再次手术以及相关并发症的发病率和逝世率，但运用过程中应严厉把控适应症及剂量，防止药物导致的不良反响的产生。

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