房颤抗凝医治有考究瓣膜性与非瓣膜性房颤不同化办理显现不同

　　心房颤动（房颤）是临床上常见的心律失常之一，据本年上半年刚刚发布的《我国心血管健康与疾病陈述2021》的统计资料，我国现有房颤患者估量高达487万人。房颤不只导致患者心悸、心跳不适、影响患者心脏功用，并且可引起脑卒中等栓塞并发症、致使患者日子质量下降。因此，抗凝医治成为房颤医治中不行或缺的重要措施。那么，房颤患者应怎么施行抗凝医治呢？

　　榜首，施行抗凝医治前，首先要清晰区别瓣膜性房颤与非瓣膜性房颤，因为两者的抗凝战略不同。

　　临床工作中，房颤有多种分类办法，触及到抗凝医治的问题，一般将房颤分为瓣膜性房颤和非瓣膜性房颤两大类，能够说，这是专门为房颤的抗凝医治“量身定做”的一种分类办法。这种房颤分类办法尽管从字面上看其首要区分依据是有无心脏瓣膜病，但千万不行断章取义，把一切兼并心脏瓣膜病的房颤都归之为“瓣膜性房颤”，而实际上，瓣膜性房颤指的仅仅是二尖瓣中、重度狭隘以及机械瓣置换术后兼并的房颤；其它原因导致的房颤，包含轻度二尖瓣狭隘、二尖瓣成形术后以及生物瓣置换术后的房颤则都归为非瓣膜性房颤的领域。

　　瓣膜性房颤与非瓣膜性房颤各自圈定了自己的“势力范围”，其区分依据并非彻底依据有无心脏瓣膜病

　　曩昔，临床上有一种提法，即把二尖瓣中重度狭隘与机械瓣置换术后称为I型瓣膜病，其它的心脏瓣膜病均归为II型瓣膜病。照此分类的话，由I型瓣膜病所造成的的房颤称之为“瓣膜性房颤”，而ll型瓣膜病及其它原因所造成的的房颤均属非瓣膜性房颤。由此可见，产生于心脏瓣膜病患者的房颤并非都是瓣膜性房颤，而非瓣膜性房颤患者事实上却包含了一部分瓣膜性心脏病的患者，这也凸现出该房颤分类办法称谓上的一些不谨慎之处，简单在底层医师中引起紊乱和误解。

　　这儿，需求留意的是，临床中有一种特殊情况触及到两种房颤的转化，即中、重度二尖瓣狭隘患者内行二尖瓣生物瓣置换后，其存续的房颤由瓣膜性房颤转化为非瓣膜性房颤，患者的抗凝医治亦可作相应调整。

　　瓣膜性房颤与非瓣膜性房颤之所以要进行上述的区分，其底子依据在于两者导致房颤的产生机制以及病理生理有很大不同。瓣膜性房颤多为风湿性心脏病所造成的的中、重度二尖瓣狭隘及由此而行机械瓣置换的房颤患者，这些房颤患者不光左房扩展十分显着，并且整个心脏包含瓣膜、心房及心室均存在风湿性炎症性改动，然后导致心肌缓慢纤维化、顺应性下降，此种病理生理上的改动与非瓣膜性房颤比较则血栓构成危险显着添加。反观非瓣膜性房颤，其发病往往与多种要素有关，如高血压、冠心病、甲状腺机能亢进等，若触及瓣膜的病变则多为二尖瓣关闭不全或其它瓣膜的病变，由此构成的房颤其左房可表现为扩展、压力添加或其他结构的改动，但与瓣膜性房颤比较往往没有那么显着。

　　瓣膜性房颤与非瓣膜性房颤的病因及发病机制不同，由此导致两者的病理生理悬殊，抗凝战略当有所不同

　　正是因为两者发病机制上的不同以及病理生理方面存在的不同，然后决议了两种房颤须采纳的抗凝医治也不彻底共同，其抗凝战略和挑选药物有较大不同。

　　多年来，瓣膜性房颤一向延用华法林进行抗凝医治。但是，华法林医治须使INR（世界标准化比率）操控在2.0~3.0之间。假如ⅠNR数值过高（＞4.0），会引起出血危险显着添加，而ⅠNR数值过低（＜2.0），则不能供给有用的抗凝效果。因为华法林的抗凝效果受饮食、药物影响较大，常导致INR的动摇，因此，应定时监测INR并相应调整华法林用量，关于部分患者来说确实有些费事。

　　华法林抗凝医治须操控INR为2.0～3.0，INR过低则抗凝缺乏，而INR过高则易导致出血并发症

　　跟着新式口服抗凝药物（NOAC）临床运用增多，人们也开端探究NOAC在瓣膜性房颤中运用的效果及可行性。这类药物包含达比加群、利伐沙班、阿派沙班、依度沙班、艾多沙班等，抗凝效果安稳、药物及饮食影响效果小、无须惯例监测，在很大程度上可便利患者的运用。INVICTUS研讨是一项在瓣膜性房颤患者中比照华法林与NOAC（利伐沙班）效果及安全性的随机临床对照实验。但是，本年下半年欧洲心脏病学会（ESC）年会上刚刚发布的这项研讨的成果显现，与华法林比较，利伐沙班并未表现出令人等待的预设效果。国家心血管病中心、阜外心血管病医院朱俊教授以为，因为风湿性瓣膜性房颤共同的血栓构成机制，或许更需求对凝血级联瀑布更多靶点的全面阻断，华法林可多环节阻断凝血瀑布，关于防备风心病房颤血栓构成的效果或许更强，不过，这需求进一步验证。

　　ⅠNVICTUS实验中，利伐沙班组首要结尾事情累计产生率并不低于华法林组，这一研讨成果多少有些令人绝望

　　当然，ⅠNVICTUS研讨尚有缺乏之处，朱俊教授在解读这一实验时特别说到，两个调查组患者的掉落率存在显着不同，利伐沙班组掉落率高达23％，而华法林组仅6％，在一切访视中利伐沙班组永久停用实验药物的产生率均高于华法林组，换句话说，华法林组较低的掉落及杰出的访视更有利于患者的抗凝办理，尤其是关于患者的后期获益更为有利。此外，该研讨的当选患者多为二尖瓣中 、重度狭隘患者，女性为多，在这些特定人群中得到的成果并不能代表风湿性心脏瓣膜病的全体人群。往后，还应该进行愈加深化地讨论。

　　我国医学科学院阜外心血管病医院朱俊教授对ⅠNVICTUS研讨进行了深化解读，其共同观念和见地颇具启示含义

　　因为非瓣膜性房颤的产生机制及病理生理改动不彻底与瓣膜性房颤相同，因此，其抗凝医治也有别于后者，归纳而言，这些不同首要体现在以下两个方面：

　　1. 非瓣膜性房颤患者是否行抗凝医治不搞一刀切，而是取决于卒中危险巨细，卒中危险依据CHA2DS2-VASc评分进行鉴定，然后，再依据卒中危险评分确认是否行抗凝医治。

　　非瓣膜性房颤患者是否行抗凝医治取决于CHA2DS2-VASc积分，0分患者能够不作抗凝医治

　　2. 非瓣膜性房颤抗凝医治既能够挑选华法林，也能够运用NOAC，近些年来的循证医学实验标明，NOAC的抗凝效果及安全性并不劣于华法林，且无须监测及调整剂量，其临床运用越来越多，跟着更多的NOAC进入集采药物，未来将会使广阔的房颤患者进一步从中获益。

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