汇总｜怎么全面削减脊柱手术出血

　　1. 在围手术期血活动力学规划中，预期手术时刻、手术入路/露出、手术复杂性是非常重要的要素，应尽全部尽力削减失血和避免输血；

　　2. 术前中止抗凝，切当的停药时刻是由药物的半衰期决议的（详见文中表格）；

　　4. 在大切断露出和高预期失血量的状况下，应激烈考虑运用氨甲环酸（TXA）、双极电凝和部分止血剂的运用；

　　6. 关于失血较多的患者，应考虑术中自体血回输，尤其是在不考虑异体输血的状况下(如稀有血型)。

　　2020年宣布在Global Spine Journal杂志上的文章，归纳回忆和总结关于脊柱外科手术现有文献中削减失血量的多种办法的攻略、成果、技能和习惯证，现论说如下：

　　跟着脊柱手术的数量和复杂性的添加，术中失血量的处理已成为该范畴研讨的要害课题。许多脊柱手术与许多失血有关，尤其是脊柱变形的翻修手术，这也是术后输血发生率最高的手术，从8%到30%不等。某些患者特征，即高龄、较高的体重指数(BMI)、较高的手术复杂性和较长的交融时刻都与更广泛的失血量有关。

　　输血——传统上对临床应对失血最常用手法，自身与许多并发症有关，包含血源性感染的传达、免疫穿插反响、血栓栓塞事情和免疫按捺。这些并发症可导致住院时刻延伸、直接费用添加和住院病人死亡率升高级。为此，脊柱外科医生有职责采纳归纳办法来削减术中失血和输血需求的干涉办法。在此，本文对最近的依据进行总述，要点介绍术前和术中技巧。

　　意图:回忆和总结关于脊柱外科手术现有文献中削减失血量的多种办法的攻略、成果、技能和习惯证。

　　办法:对同行评定的文献进行了全面的回忆，包含脊柱外科手术中削减失血量的多种形式的攻略、成果、技能和习惯症。

　　成果:有许多的文献供给了关于术前恰当停用抗凝、阿司匹林、非甾体抗炎药(NSAIDs)和草药补剂的辅导准则的一致。此外，还有术前通过和补铁来促进自体血的运用。削减失血量的术中操作包含适宜手术和坚持正常体温。在大切断露出和较高的预期失血的状况下应激烈考虑，氨甲环酸(TXA)、双极电凝、部分止血药、低血压麻醉(均匀动脉压(MAP)

　　定论:跟着脊柱手术的体积和复杂性的添加，术中失血量的处理已成为该范畴的一个重要研讨课题。有许多办法可以削减脊柱手术患者的失血。现在的文献支撑联合技能运用本钱有用的多形式办法，以削减围手术期的失血。

　　超越90%的美国老年人现在运用一种或多种处方药、非处方药或膳食弥补剂。其间许多通过按捺凝血途径或血小板功用直接或间接地影响术中出血的危险。因而，主张在选择性脊柱手术前对药物进行完全、及时的查看，以削减可避免的失血。

　　图注：手术前应该停用的药物及其时刻（*每一节的星号是指下一栏的星号，如塞来昔布是选择性按捺COX-2；替格瑞洛是可逆的ADP受体）。

　　（一）非甾体类抗炎药：最常见的药物是非甾体抗炎药(NSAIDs)，包含阿司匹林(乙酰水杨酸[ASA])、布洛芬、萘普生和塞来昔布。这些药物按捺环氧合酶(COX)酶，削减血栓素A2(TXA2)的发生，而血栓素A2是血小板激活和集合的要害上游触发要素。虽然传统主张在围手术期中止，但仍然没有关于最佳的中止时刻的实践攻略。大多数主张是依据这些药物的半衰期，但是在脊柱外科范畴缺少高质量的依据来主张最佳的停药时刻。

　　（二）抗血小板药物：许多非甾体类抗炎药，尤其是阿司匹林，也可作为抗血小板药物，由于它们能削弱血栓素A2的发生，这儿首要重视的是P2Y12拮抗剂(如氯吡格雷、普拉西格雷、替格瑞洛和噻氯匹定)。这些药物的半衰期为6至15小时，绝大多数脊柱外科医生主张停用。但是，从前的依据未能将术中出血危险与术前抗血小板药物评价联系起来。

　　（三）抗凝血剂：与非甾体类抗炎药不同的是，关于术前停用医治性抗凝药物的决议存在清晰的一致。术前5天停用华法林，方针世界归一化比率(INR)为1.4或更低;肝素桥接医治可用于防备高危患者的静脉血栓事情(VTEs)。较新的抗凝血药物-直接凝血酶按捺剂(如达比加群、阿格特班)和凝血酶按捺剂(如阿哌沙班、利伐沙班)-由于其半衰期较短，或许会继续到术前3天。别的，许多草药和膳食弥补剂与添加手术和术后出血有关，包含圣约翰草、大蒜、人参、锯棕榈和鱼油。咱们也主张在计划脊柱手术之前中止这些弥补。

　　（四）术前自体输血(PABD)和(EPO)：虽然在理论上很有价值，陈述称异体输血率下降了50%，但其他研讨发现其输血率也添加了，成果没有差异性。关于考虑运用PABD的患者，应在手术前3~4周测定血红蛋白(Hb)水平；发现贫血(Hb

　　（一）手术：恰当的手术是削减术中失血量的一种未被充分认识的办法。首要包含两个要素(1)手术部位和右心房的相对方位；(2)腹内压(IAP)。传统的手术床会导致IAP升高，然后导致硬膜外静脉丛阻塞——这是一种常见的出血来历。为了避免这种状况，可以运用Jackson手术床或Wilson支架，两种办法都可以使腹部悬空，下降IAP削减术区出血。

　　（二）坚持正常体温：坚持中心体温在生理水平上也被以为可以通过防备低温凝血妨碍来削减失血。围手术期体温过低与添加的并发症发生率和死亡率相关。避免体温过低的办法包含操控室内空气温度、温暖的袜子、温暖的静脉输液和灌洗液。

　　（三）低血压麻醉：操控动脉压(MAP)需求外科医生和麻醉师有用的交流，在重要器官的灌注需求和外科医生的低灌注需求之间取得平衡，由于低灌注可以最大极限地削减术中失血量。Verma等人的陈述显现，将MAP坚持在65毫米汞柱或更低水平可使变形患者的失血量削减33%。但是，更低血压或许会导致脊髓缺血性梗死，特别是在脊髓从前受伤或现已受压的状况下(如脊髓型颈椎病)。术中应运用神经电生理监测，以前期发现脊髓低灌注避免永久性的神经缺陷。并主张在处理神经减压操作时将MAP坚持在80mmHg以上，以削减缺血性安排损害的或许性。这一主张适用于无缺血性并发症危险的患者，如周围血管疾病、缺血性事情史(如中风)、缓慢肾功用衰竭或失控的糖尿病患者。总的来说，当存在灌注不良形成神经损害的危险时，咱们正告不要运用低血压麻醉。

　　（四）外科手术办法：传统的中线入路是后路脊柱手术最常用的入路。在手术露出过程中，应留意进行骨膜下剥离，剥离关节突时或许会导致较多的出血。与正中入路比较，选用Wiltse入路可削减失血量。但是，支撑这一观念的依据仅局限于一项回忆性研讨。因而，咱们对削减手术失血量的手术入路没有任何主张。

　　（五）电凝止血：运用单极和双极电凝技能别离剥离软安排和凝结出血血管。与传统的电凝办法比较，生理盐水的运用可以明显下降手术部位的温度，然后削减对解剖安排的损害。多项研讨标明，该设备可以削减失血、手术时刻和输血需求。因而，双极电凝钳在较大露出的脊柱外科手术中运用是值得引荐的，由于在整个手术过程中都要运用详尽的外科技能来操控出血。

　　（六）抗纤溶药物：在削减脊柱手术中的失血方面最大的前进之一是抗纤溶剂的引进，在一些特定的研讨中现已证明它可以削减50%的失血。临床运用的两种首要抗纤溶药物为氨甲环酸(TXA)和E-氨基己酸(EACA)。这两种化合物都是赖氨酸类似物，它们与纤溶酶原结兼并阻挠纤溶酶原的激活，然后按捺纤维蛋白溶解并促进凝块的安稳。虽然这种促凝效果机制或许添加术后VTEs的危险，但这一忧虑在文献中未得到证明。FDA界说的运用这些药物的少数忌讳包含活动性出血(如硬膜外血肿，蛛网膜下腔出血)，后天色觉缺陷(仅限TXA)，血管内凝血活泼，已知对所运用的抗纤溶酸过敏。

　　①E-氨基己酸(EACA)：经多项前瞻性随机对照实验(RCT)证明，EACA是一种安全有用的脊柱手术抗纤溶药物。研讨一般选用100mg/kg的加载剂量和10mg/kg/h的坚持剂量。EACA已被用于多种习惯症的前、后手术入路，包含儿童变形和成人退行性疾病。

　　②氨甲环酸(TXA)：回忆现在的文献，最常用的计划是负荷剂量为10mg/kg，坚持剂量为1~2mg/kg/h。与EACA相同，I类依据支撑TXA削减术中失血量的才能，在高预期失血的手术患者中，应激烈考虑运用这些药物。虽然至少在最近的一项研讨中证明了TXA具有较好的止血效果，但咱们对这两种抗纤溶药并没有激烈的偏好。从本钱效益的视点来看，TXA或许更为可取，由于它更简单取得，并且更合算的削减血液丢失的办法

　　（七）部分止血剂：虽然部分止血药的运用是遍及的，但很少有依据证明它能削减失血量或削减异体输血的需求，只要少数依据支撑其削减失血量的成效。这些药物通过机械性地阻断出血血管(骨蜡、明胶海绵)、血小板凝结(微纤维胶原)和/或一起凝血途径(活动基质)的激活来削减失血量。值得留意的是，可扩张的纤维素止血剂应慎重运用，由于它们或许会导致神经压榨。总归，它们都被以为是相对安全的，依据作者的经历，它们都能有用地安全地削减失血。

　　（八）术中自体血回输：在脊柱外科手术中，可以使失血量最小化的最终一项干涉办法是术中自体血液回输(ICS)。关于失血较多的患者，应考虑术中自体血回输，尤其是在不考虑异体输血的状况下(如稀有血型)。大多数研讨发现ICS的并发症发生率很低。

　　（九）粘弹性测验:旋转血栓弹性丈量和血栓弹力求：实时监测患者血液凝结特性的才能，评价全体失血量和异体输血的危险。传统的评价凝血状况的办法首要是定时抽血，测定活化部分凝血活酶时刻(APTT)，但这些测验往往是缓慢的成果，或许不精确，特别是在手术室。粘弹性办法则是一种很好的代替，越来越受到重视。粘弹性测验办法最大的缺陷是需求额定的机器和麻醉人员的训练。咱们主张在大中心的外科医生和通过粘弹性丈量的麻醉人员，考虑运用ROTEM或TEG来协助削减输血需求和总护理本钱。

　　（十）术后切断引流管的运用：术后“隐性”失血量也或许是导致术后贫血和需求输血的首要原因。有研讨标明，这些失血量或许占总失血量的40%至47%。术后运用闭式引流是削减这些隐性丢失的一种办法。一般将引流管放置在后路敞开手术中，手术涉及到2个及以上节段，可以下降创伤感染率。

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