凝血标志物在危重症儿童血栓性疾病确诊中的运用

　　儿童血栓性疾病的发病率远低于成人，但近年来在危重症儿童中血栓性疾病的产生率显着增高。儿童常见的血栓性疾病包含： 静脉血栓疾病、 动脉血栓疾病、 血栓性微血管病。各类血栓性疾病临床体现和实验室查看有较大差异，但均触及促凝血和抗凝血之间、 纤溶和纤溶按捺之间的失衡。传统凝血标志物和近期发现的凝血分子标志物能客观反映机体促凝机制的激活、 抗凝的发动、 以及纤溶活动的强弱。充沛、 合理知道儿童各种凝血标志物的改变，有助于前期发现和确诊血栓性疾病。

　　儿童血栓性疾病的产生率远低于成人，但近年来跟着血管内置管技能的运用、 制动、 手术、 化疗等原因，机体处于凝血活化状况，儿童血栓性疾病的产生率逐步升高。据美国2007年的一项研讨估量，每1万住院患儿中，产生静脉血栓（ venous thromboembolism，VTE） 58人次； 而PICU VTE患病率可达0.74%。一项回忆性研讨发现，2001至2014年美国儿童肺动脉栓塞的产生率较以往升高1倍。

　　儿童血栓性疾病首要触及遗传性和获得性两种机制，今后者居多。遗传要素首要是先天凝血功用反常，如先天性蛋白S（ protein S，PS） 缺少症、 先天性蛋白C（ protein C，PC） 缺少症、 先天性抗凝血酶（ antithrombin，AT） 缺少症、 凝血因子Ⅴ骤变（ FV Leiden骤变） 和凝血酶多态性反常（ 20210骤变） 等。获得性要素包含血管内置管、 先天性心脏病、 严峻感染、 恶性肿瘤、 本身免疫、 危重状况等。此外，跟着体外膜肺氧合（ extracorporeal membrane oxygenation，ECMO） 的运用，其导致的血栓事情值得重视，包含ECMO诱导的静脉血栓（ ECMO-associated VTE） 和氧合膜血栓（ oxygenator thrombosis） 事情，前者产生率约18%～85%，后者产生率约10%～16%。在血栓构成的产生开展进程中，存在凝血-抗凝和（ 或） 纤溶-抗纤溶间的失衡，了解凝血、 纤溶标志物作为凝血和纤溶活动的依据，有助于血栓性疾病的前期确诊。

　　了解儿童止血发育的动态平衡（ developmental homeostasis） 对解读儿童凝血标志物十分必要。儿童时期凝血体系发育相对不老练，和成人比较，大多数血浆促凝和抗凝物质在凝血平衡的前提下，处于较低水平。婴儿血浆FⅡ和FⅩ浓度约为成人水平的35%，纠正年纪6个月时约为成人水平的80%； 足月新生儿维生素K依靠凝血因子（ FⅡ、 FⅦ、 FⅨ、 FⅩ） 和接触因子（ FⅪ、 FⅫ、 PK、 HM-WK） 在出世时仅为成人的50%，6个月时为成人的80%； 在1～16岁的健康儿童中，尽管其凝血体系已趋于老练，但凝血因子（ Ⅱ、 Ⅴ、 Ⅶ、 Ⅸ、 Ⅹ、 Ⅺ、 Ⅻ） 平均值低于成人10%～20%。凝血酶原时刻（ prothrombin time，PT） 和世界标准化比率（ international normalized，INR） 在新生儿时期延伸，今后与成人值类似； 出世后6个月内活化部分凝血活酶时刻（ activated partial thromboplastin time，APTT） 延伸； 1岁曾经一切凝血体系的按捺物（ 如AT、 PS、 PC） 处于较低水平。因而，在解读儿童凝血标志物的临床含义时，应考虑到其止血发育特色导致的目标改变。

　　在病理状况下，首要经过安排因子（ tissue factor，TF） 激活外源性凝血途径，单核巨噬细胞、 内皮细胞、 中性粒细胞、 嗜酸性粒细胞和血小板等均能在其影响因子（ 包含微生物及其代谢产品、 细胞因子、 趋化因子、 补体、 急性反响时相蛋白、 生长因子等） 效果下直接开释TF。此外，TF能将正常状况下与凝血无关的细胞膜转化成有促凝功用的细胞膜。细胞之间的相互效果也可促进TF的组成与开释，例如内皮细胞、 单核细胞、 T细胞、 天然杀伤细胞、 活化的血小板等。近年来研讨发现，细胞外DNA（ cell-free DNA，cfDNA） 和DNA结合蛋白能激活内源性凝血体系，中性粒细胞、 巨噬细胞、 嗜酸性细胞、 肿瘤细胞和一些特定的细菌均可开释cfDNA。病理状况下，因为细胞坏死物添加和机体铲除才能下降，血液中的cfDNA水平会显着升高，经过激活FⅫ和FⅪ，然后发动内源性凝血途径。

　　正常状况下，机体凝血和抗凝功用处于动态平衡，确保机体处于轻度的抗凝状况。抗凝体系首要经过3条途径拮抗凝血激活： AT途径、 活化蛋白C（ activated protein C，APC） 途径和安排因子途径按捺剂（ tissue factor pathway inhibitor，TFPI） 途径。在某些病理状况下，机体的天然抗凝物质功用受损，体现为： （ 1） 先天性抗凝物质削减或缺少： 如先天性AT、 PC、 PS缺少症等； （ 2） 抗凝功用继发性受损： 因为各种原因导致的血管内皮细胞受损，然后构成AT、 血栓调理素（ thrombomodulin，TM） 、 血管内皮细胞蛋白C受体（ endothelial protein C receptor，EPCR） 、 PS、 TFPI等一系列抗凝物质的削减，如高同型半胱氨酸血症、 抗磷脂抗体阳性继发的抗凝物质受损等。

　　纤溶反常在危重患儿中常见于先天遗传性疾病，如反常纤溶酶原血症、 纤溶酶原激活物按捺剂过多症、 反常纤维蛋白原血症等构成纤溶功用低劣等，往往导致遗传性易栓症。获得性血浆纤溶活性反常多见于血液肿瘤、 严峻肝病等，这类患儿常有纤溶功用下降和抗纤溶活性增高，构成血栓倾向。

　　是最常用的确诊特定凝血因子缺少的办法。常见的凝血因子缺少包含遗传性和获得性因子按捺剂。前者常见血友病A（ FⅧ） 、 血友病B（ FⅨ） 、 血友病C（ FⅪ） 和其他稀有凝血因子缺少； 后者常见于凝血时刻反常且存在混合血浆纠正实验无法被纠正的状况。PT首要反映外源性凝血通路状况，缩短见于血液高凝状况和血栓性疾病等； APTT反映内源性凝血通路状况，缩短见于高凝状况，如促凝物质进入血液及凝血因子的活性增高。APTT易遭到肝素的影响，应留意防止标本中混有肝素。PT和APTT在婴儿期较成人有较大不同，判别反常值时需结合早产和年纪状况剖析。一般来说，较同龄正常值差异1.2倍以上才有含义。

　　AT是丝氨酸蛋白酶按捺剂超宗族的成员，首要灭活血浆凝血酶、 FⅩa和FⅨa。肝素可显着增强AT的抗凝活性（ 约1 000倍） 。先天性AT缺少症在VTE人群中约占1%～2%。患者一般是杂合骤变携带者，在青春期或成年前期可呈现静脉血栓体现，宗族遗传特性显着。获得性AT缺少比较常见，如肝素医治导致AT耗费添加、 DIC或其他耗费性凝血病、 肝病、 肾病归纳征等。如AT活性下降至正常水平50%以下，需求警觉AT缺少引起的血栓危险。

　　PC是维生素K依靠性抗凝物质，APC灭活FⅤa和FⅧa然后发挥抗凝效果。与此一起，APC还可经过灭活纤溶酶原激活物按捺剂（ plasminogen activator inhibitor type 1，PAI-1） 来增强纤维蛋白溶解。先天性PC缺少症在VTE人群中约占3%～5%，纯合子骤变一般不能存活或在新生儿期发病，以暴发性紫癜为典型体现； 杂合缺点存在构成血栓的危险，OR值较正常人群高5～10倍，以静脉血栓栓塞为主，当PC活性下降至正常水平60%以下，提示存在产生血栓的危险，新生儿期的暴发性紫癜可下降至正常水平的10%以下。获得性PC缺少常见于维生素K缺少症、 香豆素化合物口服抗凝医治、 肝病、 DIC等。

　　PS亦是维生素K依靠的血浆抗凝糖蛋白，首要在肝脏中组成。PS是APC的必需辅助因子，促进活化FⅤa和FⅧa的蛋白水解。大约60%的PS抗原与血浆C4b结合蛋白（ C4b-BP） 结合，剩下则为游离PS。只需游离PS具有抗凝活性，当游离PS份额下降至20%以下，需警觉血栓倾向。先天性PS缺少症是常染色体显性遗传性疾病，占静脉血栓栓塞患者的3%～5%。PS杂合骤变携带者的静脉栓塞产生危险比正常人添加约5～10倍，也易产生动脉血栓。PS纯合骤变较为稀有，临床上可体现为新生儿暴发性紫癜。

　　血小板削减反映继续的凝血激活、 微血管危害和器官衰竭。血小板继续下降是血栓性疾病十分重要的确诊依据，无血小板继续削减不考虑确诊血栓性微血管病。

　　是凝血体系激活分子标志物。凝血酶是凝血的要害因子，由凝血酶原激活物在钙离子参加下激活凝血酶原而生成，生理状况内仅有少数酶生成，之后很快与AT结合生成TAT而灭活。凝血酶含量极低且不安稳，很难直接测定。经过检测血液中TAT可直接评价凝血酶水平，TAT水平升高能反映凝血酶生成量和活性，提示凝血体系激活，能前期反映凝血功用反常，有产生血栓的危险。

　　是血管内皮体系危害标志，血浆TM水平可反映内皮细胞危害的程度，且与危害程度呈正相关。TM与凝血酶结合构成血栓调理素-凝血酶复合物，然后按捺凝血酶介导的纤维蛋白原凝结以及血小板的集合和FⅤ、 FⅧ、 FⅨ、 FⅧ的激活，发挥抗凝血效果。此外它能增强抗凝血酶的活性； TM与凝血酶结合增强凝血酶活化PC的效果； TM能直接按捺凝血酶活性，一起能促AT灭活凝血酶； TM能够激活纤维蛋白溶解按捺剂，促进纤溶。TM作为内皮细胞排泄的一种抗凝标志物，当内皮细胞受损时其排泄开释添加，在抗凝、 促进纤溶等方面对机体起着维护效果。

　　FDP是纤溶体系活性的挑选目标之一，升高提示纤溶活动亢进。多见于伤口、 炎症、 近期手术、 VTE，常和D-二聚体（ D-dimers） 联合检测，判别凝血和纤溶失衡而导致的疾病。此外FDP由肝脏代谢经肾脏排泄，易受肝肾功用影响。

　　是相邻的2个纤维蛋白单体D结构域组成，2个D-结构域之间由活化的FⅩⅢ催化交联起来构成D-dimers，它反映纤溶的活泼程度，D-dimers结合FDP能必定程度辨别原发性与继发性纤溶亢进。D-dimers增高见于继发性高凝状况、 DIC、 肾脏疾病、 排挤反响、 溶栓医治等。D-dimers的检测办法较多，不同检测办法的阳性参考值有较大差异，一般以为其临界值为500 ng/ml，当低于临界值时，对部分临床症状较轻的患者，扫除血栓性疾病的特异性可超越99%。D-dimers升高标明纤溶活泼，应警觉血栓构成，进一步相关查看。

　　安排型纤溶酶原激活剂（ tissue plasminogen activator，t-PA） 在血凝块外表激活纤溶酶原（ plasminogen，PA） 为纤溶酶然后发动纤溶。纤溶酶部分降解纤维蛋白使其C端赖氨酸残基露出于纤维蛋白外表。这些赖氨酸残基进一步激活纤溶酶，纤溶酶然后很多生成。TAFIa可将部分降解的C端赖氨酸残基移除，使其损失进一步激活PA的效果，然后使t-PA的纤溶效果显着下降。只需TAFI到达必定的临界浓度，纤溶将被按捺处于初始阶段。继续高于临界值的低水平TAFI激活远比短时刻高水平的TAFI激活有用； TAFI很多生成，会按捺纤溶活性，阻止纤维蛋白溶解，促进血栓构成。

　　反映凝血纤溶体系激活改变，是血管内皮体系危害和纤溶体系的分子标志物。由血管内皮细胞开释到血液的t-PA与生理性按捺因子PAI-1敏捷以1∶1结合，构成t-PAI.C。血浆中PAI-1调理失衡，t-PAI.C生成过多，或许会引起纤维蛋白堆积，然后促进血栓构成。t-PAI.C复合物添加意味着血液中t-PA浓度添加，即能够为是纤溶体系的分子标志物，也能够以为是血管内皮细胞受损的分子标志物，也是VTE最佳确诊目标之一。

　　反映促凝机制激活的标志物如TM能够反映内皮细胞的危害程度，能前期反映凝血激活状况，与血栓性疾病的进程同步改变，起到较好的警示效果。TAT是凝血激活的最早产品，能前期提示高凝状况。Chen等研讨心导管手术患儿运用肝素对凝血激活后凝血酶生成的影响，发现未运用肝素的患儿在心导管手术开端后15 min，TAT就开端显着上升，手术结束时升高超越5倍，而运用肝素防备血栓的患儿，TAT没有显着升高； 别的未运用肝素的患儿TAT较D-dimers升高愈加显着，作者以为TAT能更前期反映凝血激活。Lee等报导，在133例骨盆和下肢骨折手术的患者中，按惯例给予DVT防备医治，术后第1、 3、 7天检测TAT和D-dimers，发现在终究产生VTE的患者中，术后第3、 7天TAT和D-dimers显着升高，可作为有用的术后VTE筛查目标，其阴性猜测值和D-dimers适当。Kitayama等以为在血栓性疾病中均有血栓构成的病理进程，凝血酶参加的凝血级联反响过度激活是血栓构成要素之一，检测TAT可前期猜测血栓的构成，对DVT、 PE、 心房颤动相关的血栓性疾病起到预警效果。但Joly等随访134名静脉血栓高危孕妈妈，定时监测TAT、 TM和其他分子标志物，成果未发现能很好提示VTE的目标。需求指出的是，在VTE构成的急性期可因抗凝物质耗费，呈现抗凝物质水平的时间短下降，故不推荐在VTE急性期进行抗凝物质活性水平的检测。肝素抗凝医治或许会搅扰AT活性的检测成果，主张停用肝素24 h以上进行检测。华法林抗凝医治常伴有PC和PS活性水平的下降，PC和PS活性的检测应在完结口服抗凝医治，停用华法林至少2周今后进行。因而，一般不该仅凭一次实验室检测的成果确诊先天性抗凝物质缺少症。

　　如D-dimers、 TAFI和PAI-1在静脉和动脉栓塞疾病的前期确诊显示出特有的价值。D-dimers是广泛用于临床血栓性疾病确诊、 效果评价、 预后判别的目标。严峻感染、 恶性肿瘤、 伤口、 高龄等均可使D-dimers升高。其确诊静脉栓塞性疾病的灵敏度高达92%～100%，但其特异度低（ 40%～43%） ，具有较高的阴性猜测价值，即D-dimers阴性根本能够扫除静脉和动脉血栓性疾病。近年研讨还发现，D-dimers是复发性DVT的危险猜测因子，其水平继续较高的患者，再次产生静脉血栓的危险显着添加。Gokce等查询了23名有复发性静脉血栓产生的儿童，发现86.9%患儿D-dimers大于正常值。此外，反映纤溶功用低下或过度按捺的标志物（ 如TAFI和PAI-1） 水平的升高与静脉或动脉血栓疾病有关，如Song等归纳剖析了现有很多相关文献的6万例冠心病患者和12万对照者的临床材料后以为： PAI-1与冠心病之间有因果关系； de Bruijne等研讨了327例冠心病或脑血管病的年青患者，并以同份额健康年青人为对照，成果发现TAFIa较对照组显着升高，TAFI具有325 Thr/Ile多态基因型的患者，血浆TAFI水平下降，产生动脉栓塞的危险较低，这种状况尤其在冠心病亚组患者愈加显着。Eichinger等研讨了600例初次产生VTE患者，血浆TAFI水平在第75百分位以上者，2年内再次产生VTE的危险系数是其他患者2倍以上。Meltzer等研讨了743例VTE患者，高水平TAFI和PAI-1提示VTE的高危险； 还有研讨发现高水平TAFI和缺血性脑中风以及抗磷脂抗体并发血栓有显着相关。

　　可是，有一些研讨成果以为TAFI不能有用地反映血栓事情的产生。Folkeringa等查询了具有静脉或动脉血栓高危险家庭成员1 940人，发现其间187人的血浆TAFI升高，这些人的VTE产生率为0.23%，而TAFI正常人群中的产生率为0.26%； 高TAFI人群中的动脉栓塞产生率为0.31%，正常人群中的产生率为0.23%，因而作者以为TAFI升高不能作为产生血栓的前期信号。van Tilburg等研讨了474例产生过DVT患者的TAFI，并按年纪-性别匹配相同人数的正常对照组，成果发现正常对照中TAFI水平在第90百分位以上者产生VTE危险升高近2倍，但全体来看，TAFI水平升高只能提示产生VTE危险的轻度添加。

　　首要依据血小板削减、 贫血、 相应脏器功用危害状况归纳判别，在TTP、 HUS、 TA-TMA等疾病中，传统的凝血目标如PT、 APTT、 FIB、 D-dimers以及凝血分子标志物TAT、 TM、 TAFI、 PAI等大多无显着改变，没有清晰的确诊价值。

　　危重症儿童是血栓性疾病的高危患儿，需求警觉血栓的产生，在儿童常见的3类血栓性病变中，血栓的确诊首要靠印象学（ MRI、 CT） 和超声，传统的凝血标志物D-dimers是现在运用最为广泛的目标，有较好的灵敏性和阴性猜测价值，但特异性并不抱负。近年来新发现的各类凝血功用分子标志物，能前期灵敏地反映凝血和纤溶的激活和按捺状况。

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