TT延伸的是与非

　　凝血酶时刻（thrombin time，TT）是指凝血酶使纤维蛋白原转变为纤维蛋白所需求的时刻，它一方面反映了血浆中是否含有满足量的纤维蛋白原以及纤维蛋白原的结构是否正常，另一方面也反映体内是否存在过量的抗凝物质[1]。

　　在凝血惯例四个目标傍边，TT的重要性显着不及PT、APTT和FIB，但这个目标有时候也能协助咱们明辨凝血成果的对错真假，让咱们一起来看看下面这两个TT延伸的事例，究竟谁是谁非…

　　周日上班，一个刚入院患者的凝血惯例成果显着反常：PT 14.2秒，APTT 116.3秒，FIB 5.06g/L，TT成果从仪器传输过来的是“＊”号，检查凝结曲线，TT报警“无凝结”，这样的凝血成果该怎么审阅，怎么跟临床交流呢？

　　APTT显着延伸已触发危殆值陈述，TT超出检测上限，应报大于360秒，且TT延伸要显着大于APTT，PT仅仅稍高一点，FIB不低，这样的凝血成果契合肝素抗凝的凝血特色，莫非是患者运用了肝素医治，或者是标本污染了肝素？

　　检查患者的基本信息，男，54岁，因“腹胀、腹痛半响”收入我院消化内科医治。入院确诊：1.腹膜炎？胃肠穿孔？2.带状疱疹并感染；3.高血压病。

　　再检查患者的其它实验室检查，笔者发现，患者在同一个时刻点还被收集了血气标本，而血气是肝素抗凝的标本，莫非这份凝血标本被一起收集的血气污染了？

　　刻不容缓，赶忙打电话跟临床交流，值勤护理说该患者并未运用抗凝药物，而给患者采血的护理现已下班了，并奉告该凝血标本先退掉，立刻从头抽血送检。

　　该患者从头抽血送检的凝血成果证明了笔者的判别，FIB成果仍是5.06g/L，而其它的目标均已康复正常（图1）：PT11.3秒，APTT26秒，TT15.1秒。复检的凝血成果审阅经过！

　　从首检的凝血成果来看，肝素对TT的检测影响无疑是最大的，其次是APTT，而对PT、FIB的影响却不显着，这是为何？

　　同样是TT的延伸，咱们再看别的一个刚入院患者的凝血成果（图2）：TT显着延伸达166.1秒，PT、APTT略微延伸，FIB稍高了一些。这样的凝血成果会不会也是污染了肝素呢？

　　检查患者的基本信息：女，55岁，因“右下肺腺癌靶向医治1年余，腰背部痛苦4月余”收治我院肿瘤科医治。入院确诊：1.晚期肺癌姑息医治；2.右下肺腺癌并全身多处搬运（脑、骨等）。该患者一向口服奥希替尼靶向医治，并合作达比加群进行抗凝医治。

　　这下水落石出，患者TT显着延伸正是因服用达比加群所造成的。该陈述审阅经过，并同步做好与临床的相关交流记载。那么问题来了，达比加群为何使TT显着延伸呢？

　　关于TT延伸的是对错非，要了解它，要从其检测原理说起。在体外，37℃条件下于待检血浆中参加凝血酶溶液后，直接将血浆中纤维蛋白原转变为纤维蛋白，使乏血小板血浆凝结，其凝结的时刻为凝血酶时刻[2]。TT检测与凝血瀑布上游的PT、APTT相关的表里源凝血因子缺少彻底无关，而实在相关的只要凝血酶和纤维蛋白原。

　　TT与FIB检测原理相同，但肝素对其两者的影响却不同巨大，还有，APTT为何也会受肝素影响而显着延伸，而PT影响却不显着？

　　首先是检测试剂的不同。TT检测试剂中加的是规范量的凝血酶，且不含有肝素抑制剂，而FIB试剂中是过量的凝血酶，并含有肝素抑制剂。

　　其次是检测血浆量的不同。TT检测运用的血浆是原倍，血浆相对体积浓度占33.3%（血浆50ul、试剂100ul）；FIB检测时患者血浆先进行了10倍稀释，血浆相对体积浓度最小，只占6.7%（血浆稀释后100ul、试剂50ul）；PT、APTT的血浆相对体积浓度相同，都占33.3%，但PT试剂中含有肝素抑制剂。

　　最终跟一般肝素（UFH）的抗凝机制有关。UFH为直接凝血酶抑制剂，自身并无直接抗凝效果，可是其能够经过与抗凝血酶（AT）上赖氨酸结合，使AT产生构象改动，露出AT精氨酸活性中心，使与凝血酶（FⅡa）丝氨酸活性中心结合，构成复合物，使凝血酶失掉活性。UFH对其他丝氨酸蛋白酶，如：FⅨa、FⅪa、FⅩa也起抗凝效果。UFH抗FⅡa和抗FⅩa的活性持平[3]。

　　综上，凝血四个目标中TT受UFH的影响最大，其次是APTT，因PT检测试剂中含有肝素抑制剂，故其影响并不大，而FIB的影响显着是最小的。这也就不难了解，病例1的FIB为何前后两次的成果是相同的，并没有遭到肝素污染的影响。虽然TT与FIB检测原理相同，但TT的意图是检测反响过程中的反常搅扰要素，而FIB的意图是检测实在FIB的量。

　　近年来针对凝血过程中的关键环节成功研发了许多效果于凝血瀑布过程中单一靶点，愈加有用而安全的新式抗凝药物。达比加群是一种直接口服的新式抗凝药，具有医治窗宽、固定剂量、无需监测、口服、效果可猜测等长处。其抗凝靶点是凝血酶（Ⅱa），因而称为直接凝血酶抑制剂[3]。

　　达比加群酯是达比加群的前体，口服后经血浆和肝脏酯酶的水解称为其活性方式达比加群，它能特异性阻断凝血酶，阻挠纤维蛋白原裂解为纤维蛋白，然后阻断凝血瀑布的最终过程以到达抗凝的意图。

　　TT对血中达比加群高度灵敏，低于医治浓度的达比加群也可延伸TT，如60ng/mL血药浓度往往会使TT延伸大于300秒[4]。因而TT不适合用于达比加群监测，TT正常有助于承认达比加群无残留。药物校准的dTT（稀释凝血酶时刻）、ECT（蛇静脉酶凝血时刻）能够作为快速定量达比加群的适宜办法，但现在临床实验室并未遍及展开。APTT可提供达比加群抗凝活性的定性评价信息，谷值时测定（下次服药前）大于正常参阅区间上限2倍时，提示高出血危险。

　　TT延伸可见于以下状况：①肝素（体外循环、血液透析、PCI等）、类肝素抗凝物质存在；②直接凝血酶抑制剂（达比加群、水蛭素、阿加曲班、比伐卢定）；③纤维蛋白（原）降解产品（FDP）添加；④纤维蛋白原质或量反常；⑤抗凝血酶抗体：⑥其它物质，如单克隆免疫球蛋白等。引起TT延伸的原因多种多样，怎么更好的去解读这份反常查验成果，除了多与临床交流之外，咱们还要多学学临床常识和药理常识，这样才有助于进步咱们的临床归纳剖析才能，进步自己审阅查验陈述的才能。

　　[1] 侯振江．血液学查验[M]．第3版．北京：公民卫生出版社，2010：264-265.

　　[2] 侯振江．临床查验根底[M]．第3版．北京：公民卫生出版社，2010：81-82.

　　[3] 王学锋,吴竞生,胡豫,等.临床出血与血栓性疾病[M].第1版.北京:公民卫生出版社,2018:599-600.

　　[4] 高桦，任静，门剑龙．从前困惑–达比加群酯医治的实验室监测[J].临床查验杂志，2019,37(11):806-809.

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