在临床工作中，凝血功能检查是一项很常见的实验室检查，大范围的使用在术前筛查、出血性疾病和血栓性疾病的诊断、抗凝药物的用药指导等。血液标本的质量上的问题可直接影响凝血检测结果，进而影响医生对病情的判断和疾病诊治。
主要病史：患者述一年前突发头晕，不稳，无恶心耳鸣等，无肢体乏力等，到某医院诊断：脑梗死，左枕叶出血，治疗缓解，仍头晕来诊，病后失眠，入睡困难，左下肢麻木、辣痛。
根据初诊意见，先后完善了尿常规、肝功能检验、血流变学检测、凝血功能等检查，办理入院手续。患者尿常规、血常规、血流变学检测未见明显异常，而凝血功能DD值：41912ng/mL，超出参考值上限90倍！
我们知道，脑梗死患者病后血浆D-二聚体含量可能会明显高于正常人，有时可能高于正常几十倍甚至上百倍。脑梗死急性期患者血浆D-二聚体与神经系统功能缺损程度的量效关系，提示检测D-二聚体含量可为临床评价脑梗死的病情、疗效及预后提供有价值依据。该患者D-二聚体显著增高，似乎正好与其诊断相符？
尽管离心前已经检查过样本，未发现凝块；我们仍旧是决定再次检查离心后的血浆样本，发现液面平整，血浆清亮未见溶血，未见明显凝块。带着疑问，我们与临床做沟通，临床也对该结果存在疑惑，经临床主管医生反馈，该患者病情稳定，D-二聚体非常明显升高与患者病情不相符合，因此我们建议重抽血复查。考虑到患者次日还有别的检查，临床医生决定次日再同时抽血复查凝血功能。
第二天临床送检复查凝血功能，我们惊讶地发现D-二聚体竟然只有97ng/L，比前一天下降90多倍。结果如下：
D-二聚体骤然降低，从临床病理生理的角度是不是能够解释？D-二聚体半衰期约为6-8小时，按照24小时约为3-4个半衰期推算，倘若体内高凝状态得到控制，无新的D-二聚体形成，4万多的的D二聚体经过3-4个半衰期的代谢，应降至2千到5千左右；而复查结果仅为97ng/mL。
此外，详细比较其余结果，我们还发现了一些蛛丝马迹：不单单是D-二聚体存在很明显差别，APTT比原结果延长11.6s，FIB比原结果升高了2.64g/L。莫非是？还是怀疑其昨天的标本有凝块？
1.标本核查：刻不容缓找出昨天的标本，用竹签“撩一撩”，果不其然有一颗芝麻大小凝块，沉积在试管底部，反复检查才发现。
图4 第一次结果：可见蓝色的原始反应曲线基线期较短，加入钙离子，便凝固加速。无相关错误和报警信息
众所周知，APTT是双试剂，第一试剂是以白陶土等物质作为激活剂，加入白陶土后会将12，11因子激活。进入激活9,8因子的步骤时，由于反应体系中缺乏Ca2+而停滞，待加入第二试剂Ca2+后，依次激活9，8因子和10，5因子结果生成凝血酶，形成纤维蛋白凝块。
若标本有凝块，凝血通路已经打通，血浆中的12，11因子，9，8因子，10,5因子都已激活。形成小凝块后，可能由于标本中的Ca2+已经被消耗完，反应停留在9a+8a+Ca2+-PS复合物这一步，不再持续形成大的凝块。当补充第二试剂Ca2+，就可快速形成9a+8a+Ca2+-PS复合物，从而马上生成纤维蛋白，所以反应时间缩短。
FIB是试剂凝血酶和纤维蛋白原的直接反应，测定形成凝块的时间，再根据定标曲线推算FIB的含量；若标本有凝块，纤维蛋白原的减少，可导致FIB形成凝块的时间延长，测定的含量减低。
D二聚体的形成，是继发性纤溶亢进的产物。因此，D二聚体是否升高，与形成凝块的过程是否同时激活纤溶系统存在密切关系。纤溶酶原激活物例如t-PA的释放，继发于血管内皮的损伤。如果抽血过程不顺利、反复拍打，会造成血管内皮损伤，凝血系统激活的同时纤溶系统也激活，那么形成凝块后可被降解，D-二聚体可升高。
如果抽血顺利，进入抗凝管后，由于抗凝剂失效或不足，无法充分螯合钙离子，此时形成的凝块，可能不伴有纤溶系统的活化，那么就没有凝块的降解，D-二聚体可不升高。
当APTT缩短，FIB下降，D-二聚体明显升高时，无论患者诊断与血栓有无关系，一定要注意反复检查标本的状态！借助竹签等工具检查，对于发现极微小的凝块有重要帮助！
（1）概念及临床意义血浆D-二聚体（DD）作为纤维蛋白降解后的特异性产物，其生成或升高可将凝血和纤溶系统的双重激活情况反映出来，还可将体内血栓形成和体内高凝状态进行反映，有利于判断、鉴别血栓性疾病和高凝状态。近年来慢慢的变多的研究表明，D-二聚体与缺血性卒中分型以及预后存在相关性。
纤维蛋白原降解产物（FDP）是在纤溶亢进时产生的纤溶酶作用下，纤维蛋白或纤维蛋白原被分解后产生的降解产物的总称，能够反映纤溶系统功能，判断血管内凝血、血栓形成等情况。因此，临床上常通过检验测试血浆D-二聚体、FDP判断是否有血栓形成及血栓治疗性评价。
D-二聚体常用的检测的新方法有乳胶凝集法、ELISA、免疫比浊法、乳胶凝集法等。免疫比浊法其原理是利用鼠抗人单克隆抗体（NA-8D3）（Fab，）2片段包被的聚乙烯颗粒凝集。（Fab，）2片段的使用使得该D-二聚体的检测特异性更高，有效的避免了某些如类风湿因子等的内源性干扰。
FDP检测的新方法也是免疫比浊法，其原理是利用鼠抗人与FDP单克隆抗体乳胶颗粒抗原抗体反应，产生凝集，浊度上升。凝集的程度直接与样品中FDP的浓度成正比，并经过测量聚合物引起的671nm波长处透射光的减少进行测定。
D-二聚体是FDP的一部分，理论上其值应小于FDP。D-二聚体和FDP增高最常见且FDP的数值通常为D-二聚体的5-10倍。若此范围合适，则D-二聚体的升高一般为真阳性。若FDP与D-二聚体的数值比＜5，甚至D-二聚体的数值大于FDP时，则高度怀疑此患者的D-二聚体由于干扰导致的假阳性。当D-二聚体非常明显升高，且大于FDP时，通常怀疑D-二聚体为假阳性，应更换不一样的D二聚体试剂复查。由于各厂家的D-二聚体单克隆抗体识别的片段不同，更换试剂后若D-二聚体为阴性，基本可判定此前结果为假阳性。
一个貌似符合诊断的结果，却是由于标本不合格导致的假阳性。面对异常结果，我们检验人员首先要从自身查找问题，包括仪器、试剂、标本的质量上的问题都有必要进行严控；其次，我们还需要对疾病的病理生理有一定的认识，对检验结果之间的逻辑关系知道，这样才可以更好地让我们判断检验结果的可靠性，为临床提供最真实反应患者本身状况的检验结果。参考文献
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